Что надо брить перед шунтированием

Опубликовано: 15.05.2024

Наличие ишемической болезни сердца с выраженной клинической симптоматикой в виде загрудинной боли и одышки служит частым поводом для обращения к кардиологу. Радикально решить проблему помогает оперативное вмешательство. Тактика выбора для некоторых подобных пациентов – аортокоронарное шунтирование сердца. Это вмешательство, в процессе которого суженный и закупоренный бляшками сосуд меняют на трансплантат с вены ноги. В результате восстанавливается кровоток в миокарде, а больному сохраняют жизнь.

Показания и противопоказания к проведению

В основе ИБС как правило лежит атеросклероз коронарных артерий. На их стенках накапливается холестерин, образуются бляшки, нарушающие проходимость сосудов. Сердце получает недостаточный объем кислорода с током крови, и человек чувствует боли в груди по типу стенокардии. В народе это состояние известно как грудная жаба. Оно проявляется давящими, сжимающими, жгучими кардиалгиями приступообразного характера, поначалу связанными с физической нагрузкой или сильным волнением, а в дальнейшем возникающими и в покое.

Показание к операции коронарного шунтирования стенозированных сосудов сердца – необходимость восстановления кровотока в миокарде при таких заболеваниях:

прогрессирующая, постинфарктная и стенокардия напряжения;
инфаркт миокарда.

Подобные состояния требуют выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) перед выбором тактики действий.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выступает методом выбора, если при КВГ обнаружено:

гемодинамически значимый стеноз венечного сосуда сердца (сужение более чем на 75%), в том числе ствола левой коронарной артерии;
одновременное поражение нескольких веток русла;
дефект ближних отделов правой межжелудочковой ветви;
сохраненный диаметр артерии составляет менее 1,5 мм.

Поскольку шунтирование на сердце требует от организма хороших восстановительных возможностей, оно имеет ряд противопоказаний. К ним относятся тяжелые соматические заболевания:

печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические изменения) с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью;
почек (почечная недостаточность последних стадий);
легких (эмфизема, тяжелая пневмония, ателектаз).

декомпенсированный сахарный диабет;
неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных сам по себе – не противопоказание к шунтированию сердца, когда нет тяжелых сопутствующих болезней.

Перечисленные показания и противопоказания доктор рассматривает комплексно, определяя степень операционного риска и решая, как действовать дальше.

Шунтирование после инфаркта миокарда

Данная операция при коронарном синдроме является одним из вариантов радикального лечения пациента. Ее проводят в случаях, когда состояние венечного сосуда не позволяет поставить стент или при ретромбозе установленного устройства (в такой ситуации у больного извлекают артерию вместе с пружинкой и на ее место имплантируют шунт). В остальных случаях преимущество выбора всегда за малоинвазивной методикой (стентирование, баллоннирование и прочими).

Методики и техника выполнения

Шунтирование – полостная операция, предполагающая образование дополнительного пути кровотока к сердцу, минуя пораженные сегменты венечных артерий. Оперируют и в плановом, и в экстренном порядке. Существуют два метода создания анастомозов в кардиологической хирургии: маммарокоронарный (МКШ) и аортокоронарный (АКШ). При аортокоронарном пути как субстрат замены используют большую подкожную вену бедра или вены голени, а при МКШ – внутреннюю грудную артерию.

Последовательность действий

Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
Наложение шунтов (сшивание сосудов).
Профилактика воздушной эмболии.
Восстановление сердечной деятельности.
Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.

Затем проверяют функционирование анастомоза при помощи специальных методик. Иногда делают малоинвазивную операцию без подключения АИК. Ее выполняют на работающем сердце, она грозит меньшим риском осложнений и сокращенной продолжительностью восстановления. Однако этот вид вмешательства требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга.

Подробнее о технике выполнении АКШ смотрите видео в блоке ниже.

Ранний послеоперационный период

После операции пациент несколько дней лежит в палате реанимации. В этот период наблюдают за жизненно важными показателями, обрабатывают швы антисептическими растворами, промывают дренажи. Каждый день выполняют анализ крови, регистрируют кардиограмму, измеряют температуру тела. Поначалу естественное явление – незначительная лихорадка и кашель. После отключения аппарата ИВЛ пациента обучают дыхательной гимнастике, чтобы эффективно выводить жидкость из легких и предотвратить застойную пневмонию. С этой же целью больного часто поворачивают в стороны и несколько раз выполняют рентгенографию ОГК. Пациент получает необходимые лекарства.

Если состояние стабильно, а жизни пациента ничего не угрожает, его переводят в общую палату, чтобы далее наблюдать и восстанавливать после шунтирования сердца. Постепенно расширяют двигательный режим, начиная с ходьбы возле кровати, по коридору. Обрабатывают участки послеоперационных ран. Больной носит эластичные чулки для уменьшения отека голени. Перед выпиской снимают швы с грудной клетки. Срок нахождения в больнице колеблется в пределах недели и более.

Реабилитация

Восстановление после операции представляет собой комплекс мероприятий, направленных на возвращение к повседневной жизни, адекватным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности.

Весь период делят на несколько этапов:

Стационарный период направлен на расширение двигательного режима. Пациенту разрешают садиться, потом стоять, ходить по палате и т. д., каждый день увеличивая нагрузку на сердце под строгим контролем персонала.
Длительное наблюдение. После выписки из кардиологического центра продолжается восстановление после операции шунтирования сосудов сердца в домашних условиях. Пациент, как правило, находится на больничном листе, чтобы избежать перегрузок и простуд. Вернуться к работе можно не раньше чем через шесть недель после выписки (срок устанавливают индивидуально). Водителю или строителю его обычно продлевают еще до трех месяцев. Больной должен посещать участкового врача и кардиолога через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Во время каждого визита ему выполняют ЭКГ, определяют биохимический спектр липидов, общий анализ крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки. Основной принцип реабилитационного процесса на этом этапе заключается в модификации образа жизни. Понятие подразумевает полноценный сон (не менее 7 часов), частое дробное питание с обязательным включением в диету полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела (окружность талии у женщин Сколько живут после операции?

Длительность жизни после вмешательства — довольно индивидуальный параметр, который зависит от объема пораженного миокарда и длительности пребывания сердечной мышцы в условиях ишемии. Большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. В среднем, пациенты после АКШ живут от 5 до 25 лет, но статистика в этом вопросе — фактор не ключевой, важным моментом является конкретное состояние организма человека, о котором ведут речь.

Осложнения

Осложнения после шунтирования могут возникать во время операции и после выписки. Как указывалось выше, риск неблагоприятных последствий оценивают перед вмешательством, он зависит от фонового состояния организма. К наиболее частым проблемам относят:

острую почечную недостаточность;
тромбоз;
остановку сердца;
нарушения ритма;
инфаркт миокарда;
инфицирование, в том числе сепсис;
пневмонию;
кровотечение;
перикардит и тампонаду сердца;
отек легких;
кардиогенный шок;
невроз.

Отдаленное осложнение – стеноз шунтов из-за несоблюдения рекомендаций врача. В таком случае проходимость сосудов снова утрудняется, возникает типичная клиническая картина стенокардии. Такая ситуация требует повторного аортокоронарного шунтирования.

Отзывы пациентов после шунтирования

Существует большое количество методик восстановления кровообращения в сердечной мышце: стентирование, баллонирование и прочие. Шунтирование – самая радикальная из возможных техник, разрешающая возобновить кислородное питание, заменив сосуд. Пациенты, которым выполняют подобное вмешательство, всегда ощущают улучшение состояния. Оно связано с полным исчезновением симптомов, повышением переносимости физических нагрузок и качества жизни. Мы никогда не рекомендуем отказываться от проведения этой процедуры в случаях, когда для нее имеются аргументированные показания, ибо только таким способом у больного появляется шанс на выздоровление.

Стоимость в России и других странах

Цена на процедуру достаточно высока: в зарубежных клиниках операция может стоять от 8 до 40 тысяч долларов, в отечественных кардиологических центрах — от 100 до 300 тысяч рублей. Граждане РФ всегда могут поинтересоваться о квотах и льготах на прохождение лечения у своего профильного кардиолога.

Выводы

Операция коронарного шунтирования сосудов сердца приобрела популярность в современной кардиохирургии. Метод обеспечивает адекватную перфузию миокарда, тем самым улучшая качество жизни, предотвращая раннюю инвалидность и достоверно снижая смертность от сердечно-сосудистой патологии.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Общие принципы включают в себя:
– Последний прием пищи вечером накануне операции (легкий ужин, питьевая вода), после полуночи запрещено принимать и воду.
– В области послеоперационных ран (грудь, нижние конечности: голени и бедра, область запястья) должны быть выбриты волосы.
– В ночь перед операцией и в утренние часы проводиться очищение кишечника.
– В ночь перед операцией и в утренние часы необходимо принять душ.
– Последний прием лекарственных препаратов – после ужина.
– За день до операции осмотр оперирующего хирурга с обсуждением деталей предстоящей операции, анестезиолога, специалиста по дыхательной гимнастики и лечебной физкультуре.
– Информированное добровольное согласие на операцию (подпись документов).

Рекомендации по медикаментозной терапии.

Аспирин и клопидогрель. Обычно пациентам до операции АКШ данные препараты отменяются за 7-10 дней, в некоторых случаях отмена не возможна (проконсультируйтесь с лечащим врачом).

Статины или холестерин-снижающие препараты. Статины назначаются в дозе от 10 до 80 мг/сут однократно с вечерним приемом пищи, поскольку биосинтез холестерина осуществляется главным образом во время сна.

Прочие препараты. Лечащий врач назначил Вам препараты, необходимые для коррекции факторов риска атеросклероза и ИБС, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет и пр.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).

За 30-60мин до операции в отделении вводят седативные лекарственные препараты. В операционную пациентов доставляют на каталке и Вас укладывают на операционный стол. В операционной устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функций (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), производиться катетеризация мочевого пузыря. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает. Анестезиолог выполняет интубацию трахеи и начинается искусственная вентиляция легких.

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови, минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Операцию КШ осуществляют в несколько этапов: доступ к сердцу, осуществляемый обычно через разрез середины грудины; выделение ВГА; забор вен ноги; подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) с кардиоплегической остановкой сердца, а при выполнении операции на бьющемся сердце наложение устройств, стабилизирующих ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией; наложение шунтов; восстановление сердечной деятельности и отключение ИК (при операции с ИК); ушивание разреза грудины с установкой дренажа.

Продолжительность операции КШ составляет 4-6часов. Длительность зависит от объема операции, количества накладываемых шунтов, особенностей Вашего организма.

После операции Вас переводят в отделение реанимации, где, как правило, продолжается искусственная вентиляция легких. В отделении реанимации выполняется непрерывный мониторинг жизненно-важных показателей, почасовые лабораторные анализы, инструментальные обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография и пр.).

Проснувшись, Вы будет находиться в положении лежа на спине, руки фиксированы (это необходимо для вашей безопасности), в ротовой полости – дыхательная трубка. При восстановлении адекватного самостоятельного дыхания дыхательная трубка будет удалена, обычно это происходит в первые сутки после операции. Продолжительность пребывания в отделении реанимации зависит от объема оперативного вмешательства, времени восстановления самостоятельного дыхания, индивидуальных особенностей. При неосложненном раннем послеоперационном периоде перевод в отделение через сутки после операции. Перед переводом в отделение обычно удаляют мочевой катетер, катетер из лучевой артерии.

В отделении в первые дни продолжится непрерывный мониторинг жизненно-важных показателей, лабораторные анализы (до 2 раз в сутки), инструментальные обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография и пр.). Выполняется лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, производиться подбор лекарственных препаратов.

Наблюдение в стационаре при неосложненном послеоперационном периоде составляет 8-10 дней.

Если Вам рекомендована операция аортокоронарного шунтирования запишитесь на прием. Вы можете прислать свои медицинские документы, коронарограммы на консультацию, заполнив форму в разделе «Контакты».

Стенокардия является отражением ишемии миокарда (ишемической болезни сердца — ИБС). Больные часто описывают свои ощущения как сдавление, удушье и стеснение в груди. Стенокардия обычно вызывается дисбалансом между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Классическим представителем заболевания является мужчина (мужчины страдают ИБС в 4 раза чаще женщин), убирающий холодным поздним вечером снег после плотного ужина и драки с женой.

2. Как лечится стенокардия?

Лечение стенокардии заключается в лекарственной терапии или реваскуляризации миокарда. Лекарственная терапия направлена па снижение потребности миокарда в кислороде. Стратегическое лечение включает нитраты (нитроглицерин, изосорбид), которые минимально расширяют коронарные артерии, по также снижают артериальное давление (постнагрузку) и, следовательно, потребность миокарда в кислороде; бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений, сократительную способность сердца и постнагрузку; и блокаторы кальциевых каналов, снижающие ностнагрузку и предотвращающие спазмирование коронарных артерий.

Важную роль также играет аспирин (антитромбоцитарное действие).

Если стенокардия резистентна к лекарственной терапии, может потребоваться реваскуляризация миокарда путем чрескожной чреспросветной коронаропластики (ЧЧКП) с установкой стента или без таковой либо аортокоронарное шунтирование (АКШ).

3. Каковы показания к АКШ?

а) Стеноз левой коронарной артерии. Стеноз левой коронарной артерии более чем па 50% является плохим прогностическим фактором для больных, получающих лекарственную терапию. Левая коронарная артерия кровосиабжает значительную часть миокарда, поэтому ЧЧКП очень рискованна. Даже у асимитоматичиых больных коэффициент выживаемости значительно повышается после АКШ.

б) ИБС с поражением трех сосудов (70% стеноз) и с угнетением функции левого желудочка или ИБС с поражением двух сосудов и проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Рандомизированные исследования показали, что у больных с трехсосудистым поражением и угнетением функции левого желудочка выживаемость после АКШ гораздо выше, чем при лекарственной терапии.

АКШ также обеспечивает более высокую выживаемость при двухсосудистом поражении и стенозе проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии в 95% и более. Однако серьезную проблему представляют больные с угнетенной функцией левого желудочка: так при исходном снижении фракции выброса ниже 30% оперативная летальность повышается.

в) Стенокардия, резистентная к интенсивной лекарственной терапии. Больные, имеющие ограничения в образе жизни из-за ИБС, являются кандидатами на АКШ. Результаты хирургических вмешательств на коронарных артериях показывают, что у прооперированных больных менее выражены симптомы стенокардии, в меньшей степени ограничена жизненная активность и объективно повышается толерантность к физической нагрузке но сравнению с больными, получающими лекарственную терапию.

4. В чем заключается АКШ?

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является шунтирующей операцией, которая может выполняться как в условиях экстракорпорального кровообращения, так и без пего. Левая внутренняя маммарная артерия выполняет роль трубчатого трансплантата. Экстракорпоральное кровообращение подключается путем канюляции восходящей аорты и правого предсердия, а сердце останавливается путем холодовой кардиоплегии.

Сегменты большой подкожной вены ноги разворачиваются и сшиваются с проксимальной (приточной) частью обходного анастомоза, берущего начало из восходящей аорты, а периферическая (отточная) часть обходного анастомоза соединяется с коронарной артерией дистальнее места облитерации.

Левая внутренняя маммарная артерия обычно сшивается с проксимальной частью передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Когда наложение анастомозов закончено, восстанавливается самостоятельное кровообращение, и разрез грудной клетки зашивается. Обычно накладывается 1-6 шунтов (отсюда термины "тройное" или "четвертное" шунтирование).

5. Улучшает ли АКШ функцию миокарда?

Да. При помощи аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшается функция гибернирующего миокарда. Под гибернацией миокарда понимают обратимое снижение контрактильной функции сердечной мышцы, вызванное недостаточностью коронарного кровотока, при сохранении жизнеспособности миокарда. У некоторых больных с общей систолической дисфункцией миокарда после АКШ наблюдается значительное улучшение его сократительной функции.

6. Помогает ли АКШ при застойной сердечной недостаточности?

Иногда. АКШ облегчает симптомы застойной сердечной недостаточности, вызванные ишемической дисфункцией миокарда. Напротив, если сердечная недостаточность вызвана длительно существующей инфарктной зоной (постинфарктным рубцом), АКШ не дает хороших результатов. Во время предоперационного обследования необходимо оценить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Остаточное перераспределение радиоизотопа при таллийном сканировании помогает определить еще жизнеспособные сегменты миокарда.

7. Помогает ли АКШ предотвратить желудочковые аритмии?

Нет. Большинство желудочковых аритмий при ИБС возникают на границе возбудимого миокарда, окружающего зону инфаркта. Больным с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями показана имплантация автоматического сердечного дефибриллятора (AICD).

8. В чем разница между ЧЧКП и АКШ?

Шесть рандомизированных контрольных клинических исследований были посвящены сравнению результатов ЧЧКП и АКШ. Хотя в совокупности исследование охватывало более 4700 больных, 75% из них, изначально удовлетворявших критериям отбора, впоследствии были исключены из исследования, поскольку страдали ИБС с поражением нескольких сосудов, когда проведение ЧЧКП не рекомендуется.

В результате этих исследований было выделено несколько важных фактов. В 5 из 6 проведенных исследований общие показатели летальности и заболеваемости инфарктом миокарда после АКШ и ЧЧКП не отличались. Только в одном из исследований, проведенном в Германии (German Angioplasty Bypass Surgery Investigational Study), общее количество смертей и случаев инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде было выше в группе АКШ.

Основное различие между двумя стратегиями лечения заключалось в избавлении от стенокардии и необходимости повторных хирургических вмешательств. В общей сложности 40% больных, которым была выполнена ЧЧКП, потребовались повторные ЧЧКП или АКШ. В то же время только 5% больных после АКШ потребовались повторные операции. Также после АКШ приступы стенокардии развивались реже, чем после ЧЧКП.

Можно сделать бесспорный вывод, что рекомендации к проведению ЧЧКП или АКШ должны быть строго индивидуальны. Оба вида лечения не следует рассматривать как исключительные или противоречащие друг другу. Некоторым больным показано комбинация ЧЧКП и АКШ. АКШ позволяет достичь более стойкой реваскуляризации, хотя существует риск интраоперационных осложнений.

9. Какова примерная проходимость сосудов?

• Шунт из внутренней маммарной 90%-проходимость через 10 лет артерии
• Шунт из большой подкожной 50%-проходимость через 10 лет вены ноги
• ЧЧКП стенозированного сосуда 60%-проходимость через 6 месяцев
• ЧЧКП + стент 80%-проходимость через 6 месяцев

10. Каковы хирургические и технические проблемы, возникающие при АКШ?

Хирургические осложнения в широком смысле включают технические проблемы с наложением анастомоза, осложнения со стороны грудины и осложнения в области разреза после забора подкожной вены ноги. Технические проблемы с наложением анастомоза коронарной артерии приводят к инфаркту миокарда. Осложнения со стороны грудины обычно закапчиваются сепсисом и полиорганной недостаточностью. Разрезы на ноге при заборе большой подкожной вены в послеоперационном периоде могут вызвать отек, инфекцию и боль в конечности.

11. Каков риск АКШ? Какие сопутствующие факторы повышают оперативный риск АКШ?

Оценка оперативного риска является важнейшей задачей хирурга перед реваскуляризацией. Общество торакальных хирургов и Совет Ветеранов разработали и внедрили две большие базы данных. К факторам, повышающим оперативный риск при АКШ, относятся пониженная фракция выброса левого желудочка до операции (экстренной или плановой), возраст больного, заболевания периферических сосудов, хроническое обструктивное заболевание легких и декомпенсированная сердечная недостаточность к моменту операции.

Эти сопутствующие факторы имеют наиболее важное значение для исхода операции. Проще говоря, общие показатели летальности при АКШ могут ввести в заблуждение. Так, хирург А и хирург Б могут выполнять идентичные операции, но иметь различные показатели общей летальности, если хирург А оперирует молодых атлетов, страдающих ИБС, а хирург Б — пожилых людей с пассивным образом жизни, повышенного питания и выкуривающих по 2 пачки сигарет в день. Оценка сопутствующих факторов риска дает более точное представление, насколько наблюдаемый исход операции был прогнозируем.

12. Какие действия следует предпринять, если больного не удается отключить от экстракорпорального кровообращения?

Фактически хирург имеет дело с шоком. Как и в случае с гиповолемическим шоком (при огнестрельном повреждении аорты), основные мероприятия заключаются в следующем:
а) Восстановление объема циркулирующей крови до оптимальных значений давления наполнения в левом и правом желудочках.
б) После нормализации давления наполнения начните инотропную поддержку.
в) Введите струйно инотропный препарат до появления признаков интоксикации (обычно желудочковой тахиаритмии) и начните внутриаортальную баллонную контриульсацию. Последним шагом является введение вспомогательных устройств для левого и/или правого желудочка. Они могут поддержать кровообращение, способствуя функциональному восстановлению миокарда.

13. Все ли артериальные шунты имеют преимущество при реваскуляризации?

Сделанный на основании наблюдений логический вывод, что внутренняя маммарная артерия сохраняет более высокую проходимость по сравнению с подкожной веной ноги, пробудил интерес к тотальной артериальной реваскуляризации. Вместо подкожных вен ног некоторые хирурги в качестве шунтов используют правую внутреннюю маммарную артерию, желудочно-сальниковую артерию и лучевую артерию.

Убедительные данные свидетельствуют о том, что использование в качестве шунта левой внутренней маммарной артерии значительно снижает легальность и сокращает количество рецидивов стенокардии. Данные, свидетельствующие в пользу тотальной артериальной реваскуляризации, не столь очевидны.

14. Обязательно ли при АКШ "разрезать больного пополам"? Существуют ли менее инвазивные хирургические методики?

Параллельно с внедрением минимально инвазивных хирургических методик в общей хирургии (например, лапароскопическая холицистэктомия), возник интерес к менее травматичным операциям на коронарных артериях. Сейчас возможно выполнить АКШ без экстракорпорального кровообращения через небольшой разрез грудины. Эта методика получила название минимально инвазивного прямого аортокоронарного шунтирования (MIDCAB). Специальная платформа стабилизирует эпикардиальную поверхность коронарной артерии для наложения анастомоза.

Сердце продолжает биться под этой платформой и поэтому можно обойтись без экстракорпорального кровообращения.

По другой методике, называемой Heartpoit, кашоляция аорты и дренирование венозной системы осуществляется чрескожно. Троакары вводятся через небольшие разрезы. Подключается экстракорпоральное кровообращение, и анастомозы накладываются с помощью специальной камеры через небольшие торакоскопические порты. По-прежнему неизвестны отдаленные результаты минимально инвазивных методов шунтирования. Ранние сообщения свидетельствуют о значительно большем количестве окклюзий шунтов, а значит, результаты реваскуляризации новыми методами могут быть хуже, чем после традиционных вмешательств.

15. Какие виды лечения применяются у больных с упорной стенокардией, которым не показано АКШ?

Для больных с оптимально подобранной лекарственной терапией, которым не показано АКШ (из-за тяжелой сопутствующей патологии или неудовлетворительного состояния коронарной артерии для шунтирования) альтернативным методом лечения является трансмиокардиальная реваскуляризация. При трансмиокардиальной реваскуляризации используется лазер для прожигания небольших отверстий из эндокарда в эпикард.

Хотя раньше считалось, что лазер доставляет кровь из эндокардиальной капиллярной сети в миокард, многочисленные наблюдения доказывают, что образуемые лазером каналы тромбируются в течение 24 часов и впоследствии окклюзируются. Таким образом, предполагается, что энергия лазера вызывает воспалительную реакцию с возрастанием роли ангиогенных факторов (фактор роста эндотелия сосудов, бета-фактор роста опухолей, фибробластический фактор роста). Хотя многообещающие экспериментальные данные говорят в пользу трансмиокардиалыюй реваскуляризации, широкомасштабные клинические исследования еще не закончены.

Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Коронарное шунтирование - операция на сердце, при которой одна или более заблокированных артерий шунтируются с помощью сосудистого трансплантата (шунта). Это делается для восстановления нормального кровотока в артериях сердца. Сосудистые трансплантаты (шунты) берутся у самих пациентов — это их собственные артерии и вены, расположенные в грудной стенке (внутренняя грудная артерия), в ноге (большая подкожная вена) и в руке (лучевая артерия). Шунты обходят место, где коронарная артерия заблокирована, и доставляют в заблокированную зону кровь, насыщенную кислородом. Операция уменьшает симптомы стенокардии и снижает риск инфарктов.

Как проходит операция

Вся операция в среднем длится около 4 - 5 часов, в зависимости от количества артерий, которые необходимо шунтировать. После того как вы уснете под наркозом, хирурги выделяют вены и подготавливают артерии для использования их в виде шунтов.

Существует несколько видов сосудистых трансплантатов (шунтов), которые используются для шунтирования коронарных артерий. Хирург определяет, какой именно вид шунта вам подойдет. Чаще всего для этого используется внутренняя грудная артерия (так называемая «маммария»). Лучевая артерия — другой широко используемый артериальный трансплантат (шунт).

Если лучевая артерия используется в виде шунта, то пациенту в послеоперационный период может понадобиться прием блокаторов кальциевых каналов в течение нескольких месяцев после операции. Эти лекарства помогают поддерживать артерию открытой. Иногда после операции бывает либо онемение в руке, либо потеря чувствительности в ограниченной зоне. Но это довольно редкое и быстро проходящее явление.

После того как подшивание шунтов закончено, аппарат искусственного кровообращения выключается, сердце начинает биться самостоятельно и кровообращение возвращается в нормальный режим. Перед закрытием грудной клетки с помощью специальной проволоки к сердцу подшиваются временные электроды для электростимуляции и устанавливаются дренажи. Затем ушивается кожа и подкожная клетчатка. Иногда требуется подключение кардиостимулятора к электродам для электростимуляции сердца, пока оно полностью не восстановит свой собственный ритм.

Пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии для постоянного наблюдения в среднем на 2 дня.

Послеоперационный период

Перед тем как вы покинете больницу после операции, вам объяснят, как вести себя в ближайшие 2-6 месяцев.

Если шов хорошо заживает и сухой, тогда можно принимать «быстрый» душ (не дольше 10 минут). Если швы на груди еще не сняты, стойте к душу спиной. Можно принять и ванну, но не нежьтесь в ней, а мойтесь побыстрее.

Вода должна быть теплой — не горячей и не холодной. Экстремальные температуры могут вызвать обморок.

Мойте шов обычном мылом, без отдушек и добавок, и не гелем. Намочите руку или мочалку мыльной водой и аккуратно пройдитесь по области шва вверх и вниз. Не растирайте шов мочалкой до тех пор, пока не сойдут все корочки и рана полностью не заживет. Не смазывайте его никакими мазями, если не было предписания врача.

Немедленно обратитесь к врачу, если появились признаки инфекции: увеличилось отделяемое из раны, края раны разошлись, шов покраснел и припух, температура поднялась выше 38 °С.

Первое время при активном движении вы будете ощущать дискомфорт в мышцах груди, в области шва и грудной клетке. Зуд, чувство скованности в области или нарушение чувствительности – нормальные явления после операции. Перед выпиской вам назначат обезболивающие и противовоспалительные средства.

Обязательно обратитесь к врачу, если у вас появилась подвижность в грудине или пощелкивание в грудине при движении.

После операции на ногах некоторое время будет небольшая отечность, особенно если вену для шунтов брали из ноги. Чтобы с ней бороться, используйте следующие методы:

Во время отдыха старайтесь держать ногу повыше. Когда приляжете на диван или кровать, подложите под ноги несколько подушек. Также полезно лечь на пол, на какой-нибудь коврик, и положить ноги на диван. Если будете делать это регулярно, отеки заметно уменьшатся.
Если до операции вы привыкли сидеть нога на ногу, то сейчас самое время отказаться от этой привычки. И старайтесь ежедневно выходить на прогулки, даже если ноги побаливают и отекают.
Используйте компрессионный трикотаж.

Но если отечность на ногах резко увеличится и появится болезненность, особенно вместе с одышкой при движении, как можно быстрее обратитесь к врачу.

Ваш врач скажет вам, как долго нужно принимать лекарства - на первых порах или пожизненно. Не проявляйте ненужных и опасных инициатив, принимая без ведома врача пищевые добавки или антибиотики в случае простуды. И строго соблюдайте дозировку уже назначенных препаратов.

После возвращения домой не спешите сразу вернуться к полноценной нагрузке. Наращивать ее нужно постепенно. Вы можете выполнять легкую работу по дому, но не стойте на одном месте более 15 минут.

Нельзя поднимать тяжести больше 5 килограммов, тянуть или толкать тяжелые предметы. Можно подни мать руки, если нужно что-то достать с полки или причесаться. Но нельзя слишком долго держать руки поднятыми.

При появлении даже незначительной усталости тут же отдохните. Не усердствуйте с ходьбой по лестнице, вполне достаточно одного спуска и одного подъема.

Не перенапрягайте себя - распределяйте нагрузку равномерно на весь день. Гуляйте ежедневно. Ваш врач или инструктор-реабилитолог подробно объяснит, сколько и как нужно гулять после возвращения домой.

Восстановительный период обычно длится 6-9 недель. Вернуться к работе можно только с ведома и разрешения врача.

Если у вас есть машина, врач скажет, когда вы сможете снова сесть за руль. Это произойдет не раньше, чем ваша грудина начнет срастаться и рефлексы полностью восстановятся. На это обычно уходит до 9 недель после операции.

Как быть с сексуальной жизнью после операции на сердце? Она не запрещена. Однако помните: энергия, необходимая для полового акта, равна энергии, затрачиваемой на подъем на один-два пролета по лестнице или прогулку на расстояние около 1 км в быстром темпе. Если подобная нагрузка вызывает у вас усталость и одышку, тогда с сексом не стоит спешить. И старайтесь выбирать позиции с наименьшей нагрузкой на грудину, руки и грудную клетку. Будьте реалистом - вам потребуется время, чтобы вернуться к полноценной и активной сексуальной жизни.

Очень важно достаточно отдыхать, чтобы избегать переутомления. К сожалению, у многих пациентов после операции нарушается сон. Нормальный режим сна вернется через несколько недель. Обратитесь к врачу, если недостаток сна отражается на вашем поведении или нормальный режим сна никак не восстанавливается.

После операции вполне может возникнуть депрессия или нервное напряжение. Временный упадок настроения - нормальное явление, которое постепенно сойдет на нет, когда вы втянетесь в свою обычную жизнь и работу. Негативные эмоции могут быть связаны с усталостью даже от небольшой нагрузки, что в послеоперационный период вполне естественно — ведь ваш организм восстанавливается.

Однако если подавленное настроение с каждым днем не слабеет, а только усиливается, обратитесь к врачу. Многие пациенты расстраиваются, потому что чувствуют после операции ухудшение памяти, а порой и снижение интеллекта. Это нормальное явление после операций на сердце. Весь организм, включая мозг, испытывает серьезный стресс во время операции. Со временем все восстановится, не расстраивайтесь. Не следует мучить себя, если на первых порах вам кажется, что нужно немедленно восстановить прежнюю форму. Избегайте умственного перенапряжения.

Сразу же после выписки из больницы вы должны обратиться к кардиологу по месту жительства. Сделать это нужно даже в том случае, если вас ничто не беспокоит. Специалист будет следить за ходом вашего выздоровления. Именно он определит время, когда вы сможете приступить к работе.

Откажитесь от курения. Следите за уровнем холестерина, артериальным давлением и весом.

После операции у вас какое-то время будет снижен аппетит. Это лишний повод есть чаще, но меньшими порциями. Все войдет в норму через несколько недель. Специальной диеты не требуется, но чтобы из-за сниженной активности не набрать лишний вес, нужно придерживаться некоторых правил.

Ешьте медленно и хорошо пережевывайте пищу. Почти каждый человек ест слишком быстро и в результате съедает больше, чем ему нужно. Если есть медленно и старательно и долго жевать, то в ваш желудок попадет гораздо меньше еды. Ведь для того чтобы мозг сигнализировал желудку, что вы больше не голодны, требуется приблизительно 20 минут. Сигнал о прекращении еды зависит от количества питательных веществ в крови, а не от объема пищи в желудке.

Если пища плохо пережевывается, она будет и плохо перевариваться. А в таком виде она не представляет собой никакой ценности, превращаясь в отходы, добавляющие токсины и в без того перегруженную пищеварительную систему

Чем дольше и тщательнее пережевывается пища, тем лучше она переваривается и тем больше питательных веществ в результате попадает в организм. Кроме того, вместе со слюной выделяются особые пищеварительные ферменты, которые служат для расщепления пищи, в результате чего желудок и кишечник будут работать с меньшей нагрузкой.

От «скорости» перекуса зависит и наше настроение. Если мы едим наспех, да еще испытываем психическое напряжение в силу каких-то посторонних причин, процесс пищеварения никогда не будет протекать должным образом. Сильно влияют на процесс пищеварения различные эмоции, такие как гнев, страх и горе. Так что если вы испытываете психическое напряжение или какие-то отрицательные эмоции, от еды лучше вообще воздержаться. Всегда старайтесь сделать так, чтобы прием пищи проходил в спокойной, приятной атмосфере и при этом у вас было бы хорошее настроение - это особенно важно после вашей операции.

Если у вас появятся неприятные ощущения в желудке или кишечнике, попробуйте съесть яблоко или кусочек апельсина. Хорошее действие оказывает зеленый чай, особенно с добавлением мяты. А еще прекрасно помогает медленная прогулка после еды.

Ешьте чуть меньше, чем нужно. Мы должны съедать ровно столько, сколько требуется телу, и ни грамма больше — иначе все излишки останутся в организме в виде жира, что после вашей операции совершенно нежелательно.

В современном мире люди едят много, а их организм в то же время постоянно недополучает важных питательных веществ. Продукты из «двадцатки лучших» наше тело самым лучшим образом может переварить и усвоить, но и с ними нужно соблюдать умеренность.

Лабораторные исследования на животных показали, что животные, которые получали пищу меньше нормы, обладали лучшей сопротивляемостью ко всевозможным заболеваниям и большей продолжительностью жизни, чем те, которые переедали. Это не значит, что нужно постоянно недоедать или отказаться от всех кулинарных пристрастий. Просто есть нужно в строго необходимом количестве и соответственно энерготратам.

Причина переедания заключается еще и в том, что в современный рацион по принципу «быстрого питания» входят продукты, которые по большей части лишены необходимых для организма питательных веществ: витаминов, минеральных соединений и ферментов. А когда клетки лишаются этих питательных веществ, они сигнализируют о необходимости дополнительной порции пищи. Так что переедание — это прямое следствие недополучения необходимых питательных веществ.

Кроме того, переедание заставляет пищеварительную систему работать с громадным напряжением, что требует от организма повышенного расхода энергии. В результате в течение нескольких часов после еды человек чувствует себя утомленным.

Как только вы перейдете на правильное питание, вы очень скоро заметите, как мало пищи в действительности требуется для нормального самочувствия. И тогда после еды вы будете испытывать чувство удовлетворения, а не дискомфорт. И в течение нескольких часов после еды вы не будете испытывать чувства голода, что позволит отказаться от привычных, но ненужных перекусов.

Разнообразьте свое питание. Потребление множества различных продуктов питания — это гарантия того, что вы получите все необходимые питательные вещества, включая витамины и минеральные соли, что поможет вашему организму быстрее восстановиться после операции.

Хороший способ создания многообразия — изменение цвета продуктов, которые вы едите. Также полезно в один прием съедать несколько видов овощей и фруктов — если у вас на тарелке будут находиться продукты самых разных цветов и оттенков, вы создадите эффект многообразия. Яркая окраска фрукта или овоща говорит о его высокой питательной ценности.

Не пропускайте очередной прием пищи. Завтрак лучше никогда не пропускать. Если вы откажетесь от завтрака, в течение дня это скажется на вашем настроении, запасе энергии и умственных способностях. Обычно человек, не успевший позавтракать, любит сделать перерыв на кофе, утолив при этом голод пирожными, булочками и конфетами. Тот, кто пропускает завтрак, переедает за обедом, и в результате весь остаток дня борется с сонливостью и чувством утомления. Нельзя пропускать и обед. Потому что когда наступает время ужина, пропустивший обед готов проглотить все подряд и с огромной скоростью. Кроме того, если вы пропускаете обед, к концу дня уровень сахара в крови сильно падает, а вместе с ним падает и ваш жизненный тонус.

Пищу следует принимать в определенные часы. Если вы будете есть, когда придется, это приведет либо к тому, что надо будет есть, когда организм еще не нуждается в пище, либо вы начнете есть, когда приступ голода станет непереносимым. В результате вы съедите куда больше, чем нужно для насыщения. А если часы трапезы будут всегда одни и те же, все будет поступать в нужных количествах и вовремя.

Это не значит, что есть нужно обязательно 3 раза в день. Иногда лучше есть 5-6 раз, но понемногу, а не 1-2 раза, но до отвала.

Всегда будьте умеренны в еде. В вашем послеоперационном рационе умеренность — ключевой момент. Любые излишества недопустимы. Не стоит превращаться в фанатика и ограничивать себя лишь одной категорией продуктов. Даже если вы очень любите фрукты и овощи, это не означает, что вы должны придерживаться строгого вегетарианства. Ведь важны все категории пищевых продуктов. Всевозможные случайные срывы и нарушения допустимы, если, конечно, они не носят регулярного характера и не превращаются со временем в привычку.

Если вы решили внести какие-то изменения в свой рацион, делайте это постепенно. Дайте организму время приспособиться к ним.

Если вы время от времени будете отступать от системы правильного питания, не впадайте в панику. Не все еще потеряно. Просто постарайтесь как можно быстрее вернуться к ней.