При таргетной терапии выпадают ли волосы

Опубликовано: 03.05.2024

Что такое таргетная терапия?

Таргетная терапия – это новый современный вид лечения, который направлен на борьбу с опухолевыми клетками. Название методики произошло от английского слова «target», обозначающего «цель» или «мишень». Отличие этого вида лечения от химиотерапии состоит в том, что таргетные препараты действуют направленно на молекулы, участвующие в канцерогенезе, то есть, в процессе образования опухоли. А химиотерапия действует на все активно делящиеся клетки – и на опухолевые, и на нормальные. Поэтому при таргетной терапии здоровые ткани не повреждаются, что позволяет минимизировать побочные действия противоопухолевого лечения.

Первые таргетные препараты были разработаны в 80–90-х годах 20 века. Это антистероидные препараты: антиэстрогены и антиандрогены, то есть это гормональная терапия. Определить принадлежность таргетных препаратов можно по их названию: моноклональные антитела имеют окончание МАБ, малые молекулы ингибиторы киназ – ИБ.

Что такое моноклональные антитела?

Моноклональные антитела – это крупные белковые молекулы натурального происхождения. Они действуют на поверхности клеток, блокируя рецепторы к факторам роста. К ним относятся: трастузумаб, пертузумаб, цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, ритуксимаб. Это международные запатентованные названия препаратов. Они могут иметь торговые названия, которые присваиваются производителями, но если внимательно изучить упаковку, то можно найти их международные названия.

Что такое малые молекулы?

Малые молекулы – это полностью синтезированные химические вещества. Они способны проникать внутрь клетки и воздействовать на различные мишени, тем самым блокируя деление клетки. К ним относятся: афатиниб, иматиниб, гефитиниб, эрлотиниб, сунитиниб, лапатиниб, сорафениб, темсиролимус, эверолимус, пазопаниб, кризотиниб, дабрафениб.

Как применяется таргетная терапия?

Таргетная терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения и в комбинации с химиотерапией, гормональной терапией или иммунной терапией. Моноклональные тела вводятся внутривенно один раз в 2–3 недели. Малые молекулы принимаются в виде таблетированных препаратов ежедневно. Прием таргетных препаратов может быть продолжительным – пока терапия действует, и нет прогрессирования заболевания.

Какие преимущества у таргетной терапии?

Достоинствами таргетной терапии являются:

прицельное, точечное влияние на причину патологии;
сравнительная хорошая переносимость;
минимальный набор побочных явлений;
возможность сочетания разных лекарственных средств;
удобство применения – таргетные препараты имеют таблетированную форму, их можно принимать дома и не находиться в стационаре.

Какие недостатки у таргетной терапии?

Процесс создания препаратов на основе моноклональных антител сложный и дорогостоящий. Предполагалось, что такой молекулярно нацеленный механизм действия поможет уменьшить сопутствующую побочную патологию. Однако достигнуть этого результата при помощи таргетной терапии удалось не полностью. Оказалось, что мишени, которые блокируются в опухолевых клетках, имеют и свое физиологическое назначение в нормальных клетках. Поэтому при их блокировке возникают побочные действия, которые ранее не были известны при проведении химиотерапии.

Зачем определять мутации генов при назначении тергетных препаратов?

Все изменения в опухолевых клетках, так или иначе, связаны с мутацией определенных генов. Сегодня изучено более десятка таких мутаций, что позволило разработать таргетные препараты, снижающие влияние этих факторов. При этом таргетная терапия должна быть подобрана, исходя из имеющейся у пациента той или иной мутации гена. Ведь при одном и том же заболевании возможен разный набор мутаций и потребуется назначение разных препаратов.

Чтобы таргетная терапия попала в цель – должна быть установлена мишень, поэтому для определения возможностей таргетной терапии назначается выполнение молекулярно-генетического или иммуногистохимического анализа. Задача этих исследований – выявление наиболее частых мутаций, которые могут послужить мишенью для таргетных препаратов. Если такие мутации обнаружены, то назначается таргетная терапия. Если никаких мутаций не выявлено, то будет назначаться другой вид противоопухолевого лечения. В некоторых случаях необходимо сочетать несколько видов противоопухолевого лечения.

Таргетная терапия при раке молочной железы

Для назначения гормональной терапии пациентам со злокачественными новообразованиями молочной железы рекомендуется выполнение иммуногистохимического исследования для определения рецепторов эстрогенов и прогестеронов. Определение экспрессии HER2 и введение препаратов трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб. Также пациентам с заболеванием молочной железы рекомендуется проведение анализа крови на BRCA мутацию, для решения вопроса о назначении терапии препаратом олапариб. В зависимости от биологического вида опухоли лечение может быть разным.

Таргетная терапия при раке легкого

При раке легкого пациентам рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для определения мутаций:

EGFR – для назначения таких препаратов, как гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб;
ALK – для назначения терапии кризотинибом, церитинибом, алектинибом;
ROS 1 – для назначения терапии кризотинибом;
BRAF V600E – позволяет поставить вопрос о назначение терапии дабрафенибом.

Назначение бевацизумаба и пембролизумаба не требует определение каких-либо мутаций. Бевацизумаб может назначаться пациентам только с аденокарциномой легкого, пембролизумаб только при неплоскоклеточном, немелкоклеточном раке легкого без активирующих мутаций.

Таргетная терапия при колоректальном раке

При опухолях кишечника необходимо выполнение молекулярно-генетического исследования для определения мутаций KRAS, NRAS, BRAF. В зависимости от наличия или отсутствия этих мутаций рекомендуется назначение препаратов цетуксимаб, панитумумаб, бевацизумаб и афлиберцепт. Выявление мутации BRAF дает возможность назначить дабрафениб и траметиниб.

Для назначения препаратов регорафениб и рамуцирумаб выявление мутаций не требуется. Однако они показаны только во второй и последующих линиях лечения. Также пациентам с заболеванием кишечника рекомендуется выполнение иммуногистохимического исследования для выявления микросателлитной нестабильности, которая позволяет назначить терапию препаратом пембролизумаб.

Таргетная терапия при опухолях головы и шеи

При опухолях головы и шеи возможно назначение такого препарата как цетуксимаб. В отличие от опухолей кишечника в данной ситуации пациентам не требуются исследования для выявления каких-либо мутаций. И этот препарат может назначаться одновременно с проведением лучевой терапии.

Таргетная терапия при раке яичника

Пациентам с заболеваниями яичников, особенно с рецидивирующими, назначается терапия препаратом бевацизумаб в комбинации с химиотерапией. Также возможно назначение в самостоятельном, поддерживающем режиме, независимо от каких-либо мутаций. Новым препаратом для лечения опухолей яичников является олапариб. Для его назначения необходимо выполнить анализ крови на BRCA мутацию.

Таргетная терапия при меланоме

При меланоме рекомендовано назначение молекулярно-генетического исследования на определение мутации BRAF V600E и назначение препаратов дабрафениб и вемурафениб. Ипилимумаб назначается во второй и последующих линиях терапии независимо от мутации BRAF.

Таргетная терапия при раке почки

Опухоли почки – это особенное заболевание, поскольку при его лечении используются только таргетные препараты. И проведение анализа на определение каких-либо мутаций не требуется. Всем пациентам с заболеванием почки возможно назначение таргетных препаратов.

Какие осложнения возможны при применении таргетной терапии?

Таргетные препараты работают более эффективно, чем химиотерапия. Но они все-таки могут влиять на работу нормальных клеток и, соответственно, вызывать побочные действия. Поэтому терапия таргетными препаратами должна проводиться под контролем врача-онколога.

Со стороны сердечнососудистой системы могут наблюдаться: повышение артериального давления, аритмия, тромбозы, инфаркт миокарда, миокардиты, периокардиты, кардимиопатия и сердечная недостаточность.

Со стороны дыхательной системы возможно появление инфильтратов в легких, интерстицального пневмонита, облитерирующего бронхиолита. В условиях нынешней эпидемиологической обстановки важно отличать осложнения таргетной терапии от возможных вирусных поражений легких.

Со стороны мочевыделительной системы возможно появление протеинурии, нефротического синдрома и почечной недостаточности.

Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны диарея и перфорация кишечника.

Со стороны кожи частым побочным явлением становится сыпь.

Можно ли проводить таргетную терапии пожилым людям?

Пожилые люди часто подвергаются дискриминации в связи с возрастом. Многие исследования показали, что таргетная терапия показана данной группе пациентов, поскольку этот вид лечения менее токсичен, чем химиотерапия. Но необходимо учитывать сопутствующую патологию пациентов, поскольку ингибиторы антиогенеза могут вызвать тромбоз и гипертонию. Ингибиторы тирозинкиназы обладают более высокой частотой сердечной недостаточности, поэтому пациентам пожилого возраста необходим строгий мониторинг осложнений.

Но у пациентов пожилого возраста некоторые таргетные препараты имеют свои особенности. Например, афлиберцепт у пациентов старше 65 лет вызывает риск развития диареи, головокружений, астении, снижения массы тела и дегидратации. Гефитиниб у пациентов старше 55 лет повышает риск развития интерстициального поражения легких. У других таргетных препаратов не было выявлено никаких особенностей при применении у пациентов пожилого возраста.

Таким образом, можно сделать вывод, что таргетная терапия – это современный вид противоопухолевого лечения, который показан при разных локализациях опухолевого процесса, но для его назначения необходимо определение специальных рецепторов. Данный вид терапии позволяет добиться лучших результатов лечения и при этом снизить токсичность действия на весь организм в целом, тем самым улучшить качество жизни пациентов.

Список литературы:

Matti S. Aapro, Dirk Schrijvers et al. “ESMO handbook of cancer in the senior patient. 2 nd edition” (2015).
Practical assessment and management of vulnerabilities in Older patients receiving chemotherapy: ASCO guideline for geriatric oncology. Published ahead of print may 21, 2018.
NCCN Older Adult Oncology Guidelines Version1.2020.
Афлиберцепт инструкция по применению ЛП-002534, 2014г.
Бевацизумаб инструкция по применению ЛС-000533-070416, 2016г.

Алексеева Ю.В. , врач-онколог, химиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Новые лекарство от рака бьют точно по мишеням – отдельным белкам в раковой клетке. Такую терапию и называют таргетной. Как она работает? Когда ее назначают?

Статьи
/
Проблемы

Фото с сайта tuckermedical.com Школа пациентов: Совместный проект Региональной пациентской организации «Рак лечится» и благотворительного портала «Милосердие.ru».

Место проведения:Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический).

Участники: пациенты с различными онко-диагнозами.

Автор идеи: журналист и пациент Вероника Севостьянова.

Тема выпуска: таргетная терапия

На вопросы пациентов в этом выпуске отвечает Федор Владимирович Моисеенко, доктор медицинских наук, врач первой категории, доцент кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, заведующий отделением химиотерапевтической биотерапии.

Почему ее не всегда назначают?

Федор Моисеенко и Вероника Севостьянова

— Правда ли что у таргетной терапии меньше побочных эффектов, чем у химиотерапии? Если да, то почему ее не назначают вместо химии хотя бы, например, ослабленным пациентам?

— Если говорить о развитии лекарственной терапии в онкологии, то началось все с химиотерапии. Это цитостатические препараты, которые и до настоящего времени составляют основу лечения для большинства опухолей. Несмотря на развитие других направлений, метод химиотерапии рано или поздно в большинстве случаев используется.

Таргетная терапия – новый метод, в нем лекарственные препараты действуют не на все делящиеся клетки, а на определенные мишени в опухолевых клетках. Таргет – значит «мишень», цель.

Таргетная терапия имеет существенное ограничение к использованию, она далеко не во всех ситуациях показана и далеко не во всех ситуациях нужна.

А то, что она действует не на все клетки, приводит к тому, что у нее и осложнения специфические, которые тоже могут в отдельных ситуациях, как и при химиотерапии, причинять беспокойство.

Наконец, это относительно новый метод лечения, а значит эти препараты стоят существенно дороже, чем аналогичные цитостатики, которым уже двадцать, тридцать, а то и больше лет.

Экономят на больных?

— Многие из нас обходят несколько врачей, чтобы услышать два – три мнения и бывает, что врач-консультант говорит, что нужен таргетный препарат, а лечащий врач не соглашается с этим и не прописывает таргетную терапию. Иногда думается, что лечащий врач говорит «нет», именно потому, что экономит средства на нас, на больных.

— Это очень злободневный вопрос, на который однозначно ответить сложно. Первое, на что мне хотелось бы обратить внимание: вы сказали «мы все обходим врачей, чтобы получить два или три мнения». На самом деле это не так. Может здесь присутствующие и действительно таким образом поступают, но вы и на Школу пришли, значит вы действительно активные пациенты, желающие разобраться, но в целом у нас в стране получение второго и третьего мнения, к сожалению очень и очень ограниченно.

Большинство людей, которые приходят ко мне как к врачу, говорят «доктор, вот мы пришли и мы полагаемся на ваше мнение». Это неправильно!

Далеко не всегда ситуация настолько однозначна, что укладывается в рекомендованные мировые протоколы лечения, когда можно заглянуть в российскую или иностранную научную литературу и сверить лечение. Большинство случаев индивидуальны и получить второе – третье мнение не просто хорошо, а даже замечательно.

Чем больше специалистов дадут свое заключение по поводу морфологических особенностей опухоли, тем тоже лучше. В этом сомнений нет. Такое заключение — это очень субъективная оценка, и хотя она связана, конечно, с профессионализмом каждого из докторов, но все равно она остается субъективной. Один посмотрел и увидел «это», а второй увидел – «то». А эта оценка довольно часто влияет на тактику лечения.

Что касается вопроса, когда один врач сказал «таргетная», а другой назначил лечение, например, химиотерапией, то на деле для каждой опухоли обычно существует несколько вариантов лечения, которые могут в себя включать как таргетную терапию, так и комбинацию химиотерапии и таргетной терапии. И действительно варианты химиотерапии без добавления новых препаратов существенно дешевле. Но мы в городском медицинском учреждении обязаны обеспечивать жителей города бесплатными препаратами.

Надо сказать, что ни одна из цивилизованных стран (за исключением, пожалуй, США, где все лечение обеспечено финансами и финансами не государственными) не может себе позволить полностью обеспечивать больницы всеми возможными современными лекарственными препаратами.

Но! Нужно понимать, что в лечении есть разные ситуации. И если в одних таргетная терапия улучшает общую картину лечения незначительно, то в других таргетная терапия является действительно ключевой без которой лечение по современным стандартам невозможно. И во второй ситуации вопрос о том должна или не должна быть назначена таргетная терапия, не встает. По-крайней мере в нашем центре это абсолютно точно.

— Что же вы нас пугаете, у нас совсем все плохо так с лекарствами?

— На самом деле с точки зрения обеспечения лекарственными препаратами, повторюсь, все совсем неплохо. И там, где таргетные препараты имеют решающее значение, они назначаются всегда. И сейчас еще появляются отечественные аналоги. Ведь таргетные препараты тоже перестают быть самыми современными и отсюда снижение их стоимости и потому и появляются отечественные аналогичные препараты, стоимость которых существенно ниже зарубежных, а значит, это позволяет большему количеству пациентов предоставлять эти относительно современные лекарственные препараты.

Что за мишени?

Фото с сайта extremetech.com

— Я не поняла вот что: вы говорите «используется тогда, когда есть мишени». А как понять в каких органах есть мишени, на которые можно воздействовать? Про мишени я не поняла.

— Мишень это специфическим образом измененный белок раковой клетки, на блокирование которого нацелен тот или иной лекарственный препарат.

— Получается, если есть опухоль и измененные клетки, мишень может быть в каждой из них?

— Все опухоли различаются по происхождению. Скажем, опухоль может быть в толстой кишке, в молочной железе, в легком. Они дают вторичные изменения в костях, в легких, в печени, — метастазы, и наличие или отсутствие вот этих мишеней, т.е. измененных белков, зависит от происхождения этой опухоли.

Например, всем известный препарат трастузумаб блокирует антиген, который называется Her2. Это актуально для опухоли молочной железы, опухоли желудка и очень редко для опухоли легкого. Смысла искать эту мишень до начала лечения при опухоли, например, толстой кишки, — нет.

При этом, даже если говорить про опухоль молочной железы или опухоль толстой кишки, они к сожалению, тоже серьезно различаются по своему происхождению. И этим обусловлено то, что даже среди опухолей молочной железы только для четверти актуальна вот эта таргетная терапия с блокированием онкопротеина Her2. Другие опухоли могут не иметь этого молекулярного нарушения и соответственно применения этой таргетной терапии там не актуально.

Как врач понимает, чем лечить?

— А как понимает врач, чем лечить? он это сразу определяет, при первом осмотре?

— Вот здесь как раз есть абсолютно четкие критерии. Например, когда пациент приходит с опухолью молочной железы, есть минимум, который заключает в себе в том числе оценку вот этого Her2, оценку наследственных мутаций BRCA, иммуногистохимический, молекулярно-генетический, FISH анализы. И здесь есть большая проблема, на которую мне хотелось бы обратить внимание.

К сожалению, наша система здравоохранения выстроена таким образом, что встреча с пациентом, — даже если и проходит личная беседа, на которой объясняется какое лечение предстоит, что будет происходить, каким образом, — такая встреча ограничена по времени, это 20-30 минут.

И вот приходит пациент с гистологическим заключением из уважаемого городского лечебного учреждения со словами «доктор, я хочу лечиться». А мы ему в ответ на это говорим: «к тому, что вы уже представили из медицинской документации, нужно взять кусочки или взять кровь и пойти туда-то и туда-то и сделать дополнительные анализы». И очень часто (особенно на госпитальной комиссии, где не предполагается общения на тему «зачем это надо», потому что мы смотрим на комиссии 30–40 человек в день и еще около 20 решений принимаются заочно, просто по обсуждению с врачом) у пациента складывается впечатление, что его «послали». Что ему отказывают в лечении.

Но это мнение категорически неправильно! Потому что вот именно эти дополнительные анализы, которые требуют сделать, именно они и позволяют выбрать оптимальный режим, исследовать возможность назначение того или иного таргетного препарата. И я вас очень прошу относиться к таким требованиям с пониманием, и рассказать эту информацию и другим пациентам, кто сегодня не присутствует на нашей встрече.

— Скажите, а могут ли результаты по исследованию Her2new отличаться в разных лабораториях? Это ведь ген, он или есть или нет.

— Экспрессия Her2 оценивается иммуногистохимическим методом. Проведение этого исследования довольно трудо- и наукоемкий процесс, требующий тщательного контроля качества проведенных манипуляций. Кроме того, оценка результатов окраски носит субъективный характер. Поэтому результаты действительно могут различаться.

Фото с сайта mdlinx.com

Помогло или не помогло?

— А если у меня опухоль почки? В почке мишени может и не быть?

— Есть некоторые ситуации, и опухоль почки это та ситуация, когда таргетная терапия используется безотносительно мишени. Одним из таких примеров является антиангиогенная терапия – терапия направленно блокирующая факторы роста кровеносных сосудов. Сложность этих ситуаций заключается в том, что с одной стороны препараты относятся к классу таргетных и блокируют совершенно конкретные молекулы, с другой стороны, по неизвестным причинам, уровень этих молекул не коррелирует с эффектом терапии. Именно в этом ключе и рассматривается терапия опухолей почки – на настоящий момент, несмотря на астрономические усилия, в том числе и фармацевтических компаний, не удалось идентифицировать маркеры, которые позволили бы назначить конкретный препарат больному.

— То есть нас лечат «методом тыка»? Полечили одним препаратом, не помогло, начинают лечить другим?

— Давайте определимся, что значит «не помогло»? Это тоже отдельный вопрос, который я каждый раз обсуждаю с пациентами, когда они ко мне приходят на первую встречу. Это очень болезненный вопрос. Это вопрос того, что ожидает человек, когда он приходит, чтобы получать лечение у нас в центре.

Здесь бывает несколько ситуаций. Бывает, когда лекарственная терапия, химиотерапия, таргетная терапия используются с профилактической целью. Когда химиотерапия используется либо до, либо после операции вместе с лучевой терапией. Цель такого лечения убить все опухолевые клетки.

А когда речь идет о лечении диссеминированном, когда есть метастазы, то конечно все очень и очень частное. Нельзя здесь говорить обобщениями, что это к каждой ситуации относится, но практически всегда речь идет о неизлечимом хроническом заболевании. Целью такого лечения является длительный контроль за заболеванием с помощью лекарственных препаратов, и периоды лечения, когда этот успех достигается.

Поэтому успех или не успех того или иного лечения это вопрос очень относительный. Мы можем использовать препарат, добиться стабилизации, остановиться, и дальше год, два, три просто встречаться на осмотрах, понимая, что рано или поздно болезнь может спрогрессировать, болезнь может вернуться и тогда понадобится другой вариант лечения.

А генетический анализ зачем?

Фото с сайта pcuv.es

— Вы нам еще обещали рассказать про молекулярно-генетический анализ. Ведь именно он же помогает определить, какая таргетная химиотерапия нужна?

— Так, давайте еще раз определимся. Таргетная терапия это не химиотерапия. Есть лекарственная терапия. В понятие лекарственной терапии входит химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, эндокринотерапия. Это все варианты лекарственной терапии. Но таргетная терапия это никоим образом не химиотерапия.

Теперь про молекулярно-генетический анализ. Долго время, для того, чтобы начать лечение пациента было достаточно морфологического подтверждения наличия опухолевого процесса, то есть биопсии, после которой получается ответ из патоморфологической лаборатории и принимается решение о назначении лечения.

Но с развитием науки во-первых появилась иммуногистохимия, дополнительная окраска мишеней на поверхности опухолевых клеток, которая позволяет еще более точно определить, к какому виду относиться эта опухоль. Когда-то это надо делать, а когда-то и нет. Например, для лимфом, для опухолей молочной железы это абсолютно необходимое требование без которого начинать лечение нельзя. В то же время для опухоли толстой кишки практически никогда не нужно дополнительно проводить иммуногистохимическое исследование.

И следующим этапом развития этих же технологий стал молекулярно-генетический анализ. Это развитие медицины происходит вот прямо сейчас, на протяжении последних десяти лет, и действительно есть дополнительные факторы, которые позволяют предсказать заранее действие той или иной химиотерапии. Но к сожалению, те результаты, которые уже получены о влиянии этих факторов не настолько значимы насколько хотелось бы. Поэтому в каких-то случаях такие анализы и рекомендовано делать, но существенно это не меняет тактику лечения.

Другое дело с таргетной терапией. Чтобы назначить таргетную терапию, чтобы эта терапия работала, требуется наличие того или иного молекулярного нарушения, и значит нужен молекулярно-генетический анализ. Исключение опухоль почки, где химиотерапия вообще не используется, а используется только таргетная терапия.

— Моя знакомая лечится от опухоли прямой кишки, и она не понимает делать ей молекулярно-генетический анализ или нет. Она готова даже заплатить, уже узнала в лаборатории, что это 12 тысяч рублей стоит, но четкого ответа не услышала. Разные врачи разное говорят.

— При опухоли прямой кишки молекулярно-генетический анализ делать как раз надо! И этот анализ состоит из четырех маркеров: KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитная нестабильность.

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.

Инновационная технология лечения злокачественных опухолей — таргетная терапия — возникла почти полвека назад, когда ещё не было термина «таргетная», не было понимания противоопухолевого механизма действия и даже не совсем ясно представляли молекулярные характеристики рака, через которые реализуется лечебный эффект лекарств.

Первыми проводниками таргетной терапии в онкологии, буквально «удара по конкретной цели», стали гормональные препараты, успешно убивавшие клетки рака молочной железы. Четверть века назад стали понимать подоплёку механизмов противоопухолевого действия, но не сами механизмы, и полтора десятилетия назад появился термин «таргетная терапия».

Преимущества таргетной терапии
Препараты для таргетной терапии
При каких онкозаболеваниях применяют таргетную терапию?
Таргетная терапия в лечении рака молочной железы
Таргетная терапия при метастатическом раке легкого
Таргетная терапия при меланоме
Таргетная терапия при раке поджелудочной железы
Таргетная терапия при колоректальном раке
Таргетная терапия при раке желудка
Таргетная терапия при раке почки
Отзыв пациента о таргетной терапии
Цены

Сегодня поиск лекарственных средств идёт целенаправленно и в клинической практике уже используются три варианта таргетного воздействия:

Действие на определённые клеточные мишени, в числе которых рецепторы половых гормонов, гены и внутриклеточные ферменты.
Повреждение обеспечивающих нормальную жизнедеятельность раковой опухоли внеклеточных структур, например, питающих опухоль сосудов.
Выключение передачи внутриклеточных биохимических сигналов, которые позволяют раку жить и размножаться, в цепочке биохимических реакций — сигнального пути.

Таргетная терапия входит в лекарственное противоопухолевое лечение, но постепенно отделяется от понятия химиотерапии, поскольку механизм действия иной, но результат общий — уничтожение рака. Лекарства эти применяются только вместе с цитостатиками и усиливают их эффективность.

Нельзя утверждать, что препараты таргетной терапии не дают осложнений, потому что не повреждают здоровые клетки. Действительно, в нормальных клетках нет генов, на которые они влияют, и концентрация «целевого продукта» выше, тем не менее клеточную биохимию они нарушают, отчего развиваются своеобразные побочные эффекты.

Преимущества таргетной терапии

Можно выделить следующие преимущества таргетных препаратов:

Они могут быть эффективны против рака, который слабо отвечает на химиотерапию. Если химиопрепараты перестают помогать, и раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами, таргетная терапия становится основным видом лечения.
Таргетные препараты не атакуют, как химиопрепараты, все быстро делящиеся клетки без разбора. У них есть конкретная «мишень». Они действуют более прицельно, поэтому вызывают меньше побочных эффектов.
Таргетные препараты, будучи добавлены к курсу химиотерапии, могут существенно повысить эффективность лечения.
Зачастую таргетные препараты помогают лечить запущенный рак как временно хроническое заболевание, подарить пациенту недели, месяцы, а иногда и годы жизни.

Препараты для таргетной терапии

В настоящее время существует довольно много разных таргетных препаратов. Одни уже давно внедрены в клиническую практику, другие недавно закончили или все еще проходят испытания. В зависимости от эффектов, их можно разделить, на несколько групп:

В каждой клетке человека работают так называемые сигнальные пути — каскады химических реакций, итогом которых является то или иное событие. Таргетные препараты могут блокировать звенья в сигнальных путях, отвечающих за размножение клеток.
Некоторые препараты изменяют важные белки таким образом, что клетка погибает.
Злокачественная опухоль активно растет и распространяется по организму, поэтому ей нужно много кислорода и питательных веществ. Раковые клетки выделяют вещества, которые стимулируют ангиогенез — рост новых сосудов. Существуют антиангиогенные таргетные препараты, которые могут их заблокировать.
Воздействуя на некоторые молекулы, можно активировать иммунитет, заставить его распознавать и убивать раковые клетки.
Есть таргетные препараты, которые вводят в раковые клетки токсины (при этом не затрагивая здоровые клетки), уничтожающие их.

При каких онкозаболеваниях применяют таргетную терапию?

Чтобы разобраться, будет ли эффективна таргетная терапия у конкретного пациента, необходимо провести молекулярно-генетический анализ клеток опухоли. Это поможет понять, есть ли в раковых клетках «мишень», против которой направлен тот или иной таргетный препарат. Зачастую врач назначает таргетную терапию при метастазах, при раке IV стадии, если другие препараты оказались неэффективны, если, несмотря на лечение, опухоль продолжает расти и распространяться по организму.

Таргетная терапия в лечении рака молочной железы

Рак молочной железы первым подвергся таргетной терапии в виде антигормонального препарата тамоксифена из группы антиэстрогенов. Внутри ядра клетки молочной железы находится гормональный рецептор, который соединяется с циркулирующими в крови половыми гормонами. Образовавшийся в результате слияния комплекс «рецептор+гормон» даёт импульс для дальнейшей клеточной жизнедеятельности: росту, размножению, изменению функций, то есть несёт в себе программу дальнейшей жизни (см. клинические исследования).

Гормональные препараты, созданные для лечения рака молочной железы, весьма похожи на настоящие гормоны, но несут в себе не программу жизни рака, а программу его смерти, и гормональный рецептор активно выбирает не родной гормон, а лекарство. Сегодня наряду с тамоксифеном используются антиэстрогены торемифен (фарестон) и фульвестрант (фазлодекс).

Вторую группу таргетных гормональных средств составляют ингибиторы фермента ароматазы, превращающего один вид полового гормона в другой. Ароматаза находится в жировой клетчатке и синтезируется яичниками, выключение её с помощью лекарственного препарата нарушает синтез гормона, в котором нуждаются раковые клетки.

Лечение герцептином

Чувствительность к химиотерапии можно предсказать по наличию специфического гена HER2-neu — гена множественной лекарственной резистентности. Обнаружение этого гена говорит о том, что опухоль может не реагировать на присутствие лекарства-убийцы.

Раковая клетка пытается избежать гибели несколькими способами, одновременно включая механизмы:

быстрого выведения химиопрепаратов в межклеточное пространство;
обезвреживая цитостатик специальными белками;
быстро восстанавливая повреждения;
изменяя мишень для препарата, предлагая ему похожий белок, не имеющий принципиального значения для дальнейшей жизнедеятельности;
изменяя роль ключевых генов, контролирующих клеточный апоптоз (гибель), которые больше не могут запустить фатальные изменения.

Найден ключевой ген рака молочной железы, получивший название HER 2, и заставляющий рецепторы на клеточной поверхности избыточно активно захватывать факторы клеточного роста, что приводит к неуправляемому делению. В некоторых случаях ген амплифицируется, то есть образует в ДНК не одну, а целый пучок генетических копий.

Блокирует ген HER 2 препарат герцептин (трастузумаб). Сам по себе герцептин не убивает рак, а «снимает» с него устойчивость к лекарствам, поэтому применяется вместе с химиопрепаратами. Замечена связь герцептина с иммунными защитниками, при большой концентрации в раке Т-лимфоцитов активность герцептина снижается.

Помогает работе герцептина ещё один таргетный препарат перьета (пертузумаб) — белок, синтезируемый иммунными клетками, или моноклональное антитело. Перьета на поверхности раковой клетки соединяется с определённым рецептором, не позволяя фактору роста проникнуть внутрь и активировать ген HER2. Перьета вводится вместе с герцептином и химиопрепаратом доцетакселом.

Аналогично герцептину работает лапатиниб (тайверб), применяемый во второй очереди после герцептина с перьетой.

Таргетная терапия при метастатическом раке легкого

Таргетные препараты при немелкоклеточном раке легкого могут применяться в сочетании с химиопрепаратами или самостоятельно. Применяются препараты, которые блокируют ангиогенез (рамицирумаб, бевацизумаб), мутантные белки, заставляющие раковые клетки размножаться: EGFR (афатиниб, эрлотиниб, гефитиниб), ALK (бригатиниб, алектиниб, церитиниб, кризотиниб), BRAF (траметиниб, дабрафениб).

Таргетная терапия при меланоме

Исследования показывают, что примерно в половине всех меланом клетки имеют мутацию в гене BRAF. Из-за этого в них образуется одноименный мутантный белок, и они быстро размножаются. В таких случаях эффективны таргетные препараты из группы ингибиторов BRAF: дабрафениб, вемурафениб.

В тандеме с геном BRAF работает ген MEK. Если в нем обнаружена мутация, врач может назначить ингибиторы MEK: кобиметиниб и траметиниб.

Некоторые меланомы (на участках кожи, на которые постоянно воздействуют солнечные лучи, на ладонях и подошвах, слизистых оболочках, под ногтями) имеют мутацию в гене C-KIT. При этом могут помочь препараты иматиниб и нилотиниб.

Таргетная терапия при раке поджелудочной железы

На поздних стадиях рака поджелудочной железы некоторым пациентам назначают химиотерапию в сочетании с эрлотинибом, таргетным препаратом, который блокирует рецептор эпидермального фактора роста (EGRF).

Таргетная терапия при колоректальном раке

При раке толстой и прямой кишки применяются три группы таргетных препаратов:

Ингибиторы фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), белка, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует ангиогенез: рамуцирумаб, бевацизумаб.
Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста, которые находятся на поверхности раковых клеток и, находясь в активном состоянии, заставляют их размножаться: панитумумаб, цетуксимаб.
Ингибиторы киназы — белка-фермента, который выполняет разные функции, в том числе стимулирует клеточный рост: регорафениб.

Таргетная терапия при раке желудка

Примерно в 1 из 5 случаев в клетках злокачественных опухолей желудка содержится повышенное количество белка HER2-neu (или только HER2), который стимулирует их размножение. В таких случаях применяют таргетный препарат трастузумаб (Герцептин). Также при раке желудка применяют ингибитор ангиогенеза рамуцирумаб (Цирамза).

Таргетная терапия при раке почки

При раке почек применяют:

Таргетные препараты, которые блокируют ангиогенез: бевацизумаб.
Таргетные препараты, которые блокируют белки-тирозинкиназы: сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб.
Таргетные препараты, которые блокируют белок mTOR: темсиролимус, эверолимус.

Отзыв пациента о таргетной терапии

Я нашла клинику по принципу применения таргетной терапии. Искала тщательно и выяснила, что у Европейской клиники самый большой опыт её применения для лечения меланомы. Меня приняли очень быстро, подтвердили диагноз и по гистологическому исследованию назначили дабрафениб, так как есть браф-мутация. Сейчас прохожу второй курс. Побочные эффекты есть, но не такие, как при обычной химии. Судя по динамике, всё хорошо, и вполне можно ожидать хорошего исхода. Доктору Пылёву доверяю полностью. Считаю, что с клиникой и врачами мне очень повезло.

Консультация химиотерапевта — 6900 руб.
Проведение внутрипузырной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 21 500 руб.
Проведение внутрибрюшинной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 19 100 руб.
Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15 000 руб.
Проведение интратекальной химиотерапии — 21 000 руб.
Проведение гипертермической интраперитонеальной химиотерапии — 280 000 руб.
Проведение химиотерапии с использованием инфузионной помпы 1 сутки (без стоимости лекарственных препаратов) — 17 900 руб.
Проведение анти PD-1 терапии — 334 000 руб.

В «Евроонко» не ограничиваются химиотерапией, а при всех известных злокачественных заболеваниях используют весь спектр противоопухолевых средств, в том числе и инновационную таргетную терапию. Специальные программы помогают лучшей переносимости лечения и улучшению результатов противоопухолевой терапии.

Химиотерапия при раке желудка
Химиотерапия при раке толстой кишки
Химиотерапия при раке легких
Химиотерапия при раке молочной железы
Химиотерапия без выпадения волос

Гормональная терапия при раке молочной железы
Гормональная терапия при раке щитовидной железы

Описание
Цены
Врачи

Патологическое выпадение волос на теле (чаще всего на коже головы), приводящее к их частичной или полной потере, называется алопецией.

У этого состояния могут быть разные, не связанные с онкологическим лечением, причины, но здесь и далее мы будем описывать алопецию при онкологических заболеваниях, вызванную химиотерапией.

Можно ли избежать выпадения волос во время химиотерапии? Можно

Лекарственная терапия онкологических заболеваний может вызывать алопецию, связанную с повреждением волосяных фолликулов. Чаще всего это происходит при химиотерапии, то есть воздействии цитотоксических препаратов, но также наблюдается при таргетной терапии и гормонотерапии.

Цитотоксические препараты повреждают все интенсивно делящиеся клетки. И если в случае раковых клеток это плюс, то для здоровых, которые тоже активно делятся — клеток крови, желудочно-кишечного тракта, волосяных фолликулов — минус. Повреждение химиотерапевтическими препаратами клеток волосяных фолликулов приводит к выпадению волос, т.е. алопеции.

Выпадение волос может произойти по всему телу, включая голову, лицо, руки, ноги, подмышки и лобковую часть: примерно через 2-4 недели после начала химиотерапии, частично либо полностью. Интенсивность и скорость выпадения волос варьируется от человека к человеку, этот процесс может происходить в течение нескольких недель. Принимающие одни и те же препараты от одного и того же вида рака могут страдать разной степенью алопеции. Количество выпавших волос зависит от препарата и дозы.

Цитотоксические препараты, при которых наиболее часто происходит выпадение волос:

Доксорубицин
Эпирубицин
Циклофосфамид
Паклитаксел
Доцетаксел
Карбоплатин
Цисплатин
Гемцитабин
Ифосфамид
Винкристин
Винорелбин

Алопеция, связанная с химиотерапией, является одним из наиболее психологически травмирующих побочных эффектов химиотерапии, влияющим на внешний вид и самооценку пациентов, постоянно напоминающим о наличии онкологического заболевания. Многим пациентам (особенно женского пола) тяжело принимать себя в новом облике и, к сожалению, это состояние нередко становится причиной отказа от лечения.

В большинстве случаев, после окончания лечения, рост волос возобновляется (однако может измениться их толщина, густота, цвет и форма). Происходит это примерно через 1-3 месяца после окончания химиотерапии. Часто для полного восстановления волос требуется от 6 до 12 месяцев.

Как снизить риск выпадения волос во время химиотерапии?

Одним из самых современных и эффективных способов профилактики алопеции, вызванной химиотерапией, является охлаждение (гипотермия) кожи головы с помощью специального оборудования — холодового шлема.

Холодовой шлем

«Хладошлем» — это специальная силиконовая шапочка, соединенная с охлаждающим устройством.

Внутри шапочки циркулирует хладагент (охлаждающий раствор), он обеспечивает нужную температуру, за счет чего происходит сужение кровеносных сосудов кожи головы и, соответственно, снижение объема химиотерапевтического лекарства, достигающего волосяных фолликулов. Холод снижает и активность самих волосяных фолликулов, замедляя деление их клеток.

Важно понимать: этот процентный показатель успешности не означает, что охлаждение кожи головы полностью прекращает выпадение волос у всех пациентов. Примерно с такой вероятностью выпадение волос не произойдет либо объем потери составит менее 50%. Иначе говоря, скорее всего, пациенту не понадобится парик или головной убор. Результаты варьируются в зависимости от типа и дозировки химиотерапии, поэтому прогноз (возможные результаты) необходимо уточнять у своего лечащего врача.

Очень важно, чтобы в процессе применения холодового шлема соблюдалась правильная технология охлаждения головы (включая длительность охлаждения, подбор размера шапочки и контроль прилегания), а пациенты не игнорировали инструкции по уходу за волосами во время химиотерапии.

Процедура гипотермии волосистой части головы при химиотерапии в клинике Рассвет проводится на аппарате Orbis 2. Это самая последняя модель холодового шлема компании Paxman coolers (США) – мирового лидера в производстве подобного оборудования.

Мы сопровождаем пациентов всей необходимой информацией о правилах ухода за волосами во время процедуры и тщательно соблюдаем технологию охлаждения, чтобы получить максимальный результат. В том числе внимательно следим за длительностью воздействия.

По современным рекомендациям охлаждение кожи головы нужно начинать за 30 минут до сеанса химиотерапии. Процедура продолжается во время всего сеанса и в течение 45-90 минут после него. Это обеспечивает максимальную защиту, так как химиопрепараты после окончания введения еще какое-то время циркулируют в крови.

Профилактика алопеции, вызванной химиотерапией

Методика применения холодового шлема на сегодняшний день является самой современной с точки зрения профилактики алопеции и единственной доказавшей свою клиническую эффективность. Этот факт подтвержден внесением данной процедуры в американские гайдлайны NCCN (Национальная комплексная сеть по борьбе с раком®) по лечению рака молочной железы, на которые ориентируются онкологи во всем мире.

Противопоказания к использованию холодового шлема

Как любая медицинская процедура, гипотермия кожи головы имеет свои побочные действия и противопоказания.

В целом она хорошо переносится большинством пациентов, возможный дискомфорт зависит от индивидуальных особенностей организма. Неприятные ощущения помогут снизить полотенце или шарф, накинутые на шею во время процедуры, и теплые носки. Чаще всего чувство дискомфорта проходит через 10-15 минут после начала процедуры.

лимфома кожи головы, а также другие лимфопролиферативные заболевания;
аллергия на холод;
метастазы в кожу головы;
предстоящая лучевая терапия на область головы;
холодовая агглютинация.

В клинике Рассвет учитывают все особенности современной сопроводительной терапии онкологических заболеваний. Мы не только лечим согласно международным протоколам, используя самые современные методы, но и уделяем больше внимание качеству жизни пациентов, столкнувшихся с трудным диагнозом. Наши врачи имеют большой опыт использования процедуры гипотермии кожи головы и смогут подробно рассказать вам о всех достоинствах и возможных побочных действиях метода. Это поможет вам принять оптимальное решение.

О возможных осложнениях и последствиях лечения таргетными препаратами рассказывает онколог-химиотерапевт, врач высшей категории Круглова Марина Сергеевна

Таргетные препараты в онкологии
Последствия и побочные эффекты таргетной терапии
Комплексное геномное тестирование Foundation One
Таргетная терапия препаратом Авастин

Как переносится таргетная терапия? Она прицельно воздействует на опухоль, но в некоторых случаях может вызывать нежелательные последствия, которые являются результатом биологического действия этой группы препаратов.

Чаще всего возможные осложнения и побочные действия таргетной терапии не связаны с токсичностью препарата, а связаны с влиянием на мишень.

Сердечно-сосудистой системы;
Желудочно-кишечного тракта;
Кожных покровов.

Побочные эффекты таргетной терапии на сердечно-сосудистую систему

Например, таргетный препарат Авастин (Бевацизумаб) может вызывать артериальную гипертензию, а основной побочный эффект Герцептина (Трастузумаба) – кардиотоксичность. Она наблюдается от 3 до 7% на фоне монотерапии и увеличивается до 27% в сочетании с химиотерапией.

Другое сердечно-сосудистое осложнение таргетной терапии – дисфункция левого желудочка. Риск развития дисфункции левого желудочка повышается на фоне терапии препаратом Трастузумаб эмтанзин (Кадсила). Регистрировались случаи ФВЛЖ 50 лет, низкое значение ФВЛЖ перед началом лечения ( 25 кг/м2).

Спасибо за обращение в наш онкологический центр.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

Уварова Светлана Николаевна

Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовская Ирина Александровна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Буйнякова Анна Игоревна

Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовский Сергей Александрович

Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Ивченко Борис Викторович

Гастроэнтеролог-нутрициолог, терапевт, врач паллиативной медицины

Баженова Елена Анатольевна

Кардиолог, терапевт, к.м.н., врач высшей категории

Ушакова Вера Сергеевна

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Побочные действия таргетной терапии для ЖКТ

Основное нежелательное явление со стороны желудочно-кишечного тракта – это диарея, но она проявляется при приеме только нескольких таргетных препаратов.

В частности, диарея может развиться на фоне приема ингибиторов EGFR. При раке легких это таргетные препараты эрлотиниб, гефитиниб, лапатиниб (диарея встречается у 40-60% пациентов), а при колоректальном раке – это препараты цетуксимаб (Эрбитукс) и панитумумаб (Вектибикс) (диарея наблюдается до 21% больных).

Другое возможное осложнение таргетной терапии – это гепатотоксичность или повышение печеночных проб, она может возникнуть во время лечения самых различных групп таргетных препаратов.

Например, побочное действие препарата Трастузумаб эмтанзин (Кадсила), используемого в лечении пациенток с местно-распространенным или метастатическим HER2-положительным раком молочной железы, - именно гепатотоксичность.

Она в основном проявляется бессимптомном повышении активности аминотрансфераз 1–4-й степени, для которого характерен эффект накопления. Также среди побочных действий препарата Кадсила отмечены случаи серьезных гепатобилиарных нарушений, а также фатального лекарственно-индуцированного поражения печени. Возможна и доброкачественная трансформация паренхимы печени с образованием множественных мелких регенераторных узлов, которые становятся причиной портальной гипертензии нецирротического генеза.

Таргетный препарат рамуцирумаб (Цирамза), используемый при лечении рака желудка и опухоли пищевода, может провоцировать перфорацию желудочно-кишечного тракта.

Последствия таргетной терапии для кожи

Специфические кожные реакции - самый частый побочный эффект таргетной терапии со стороны кожных покровов, она возникает при терапии всеми ингибиторами EGFR.

Среди дерматологических реакций могут быть угревая сыпь, сухость, трещины, кожный зуд, фоточувствительность, гиперпигментация, экзема, а также изменение структуры ногтей и волос. В частности, при таргетной терапии колоректального рака препаратом Эрбитукс (Цетуксимаб) кожная сыпь разной степени выраженности наблюдается у 81-83% пациентов.

Кожные токсические реакции очень редко являются жизнеугрожающими состояниями, однако они могут доставлять серьезный психологический дискомфорт пациенту и вызывать эмоциональные расстройства.

Знание побочных эффектов таргетной терапии для кожных покровов позволяет нам своевременно начать адеватную симптоматическую терапию и значительно снизить степень выраженности и клинического проявления кожной токсичности.

Мы уменьшаем последствия таргетной терапии ингибиторами EGFR для кожи с помощью антибиотиков, антигистаминных препаратов, снимающих кожный зуд, анельгетиков, и в некоторых случаях - с помощью кортикостероидов.

У некоторых пациентов, получающих таргетную терапию в монорежиме или в комбинации с химиотерапией, кожа становится очень ранимой, чувствительной и требует особого ухода. Поэтому в нашей команде работает врач онкокосметолог-дерматолог Ушакова Вера Сергеевна. Она консультирует пациентов по правильному уходу за кожей во время противоопухолевого лечения, и назначает специальные гаммы уходовых средств.

Это позволяет ускорить процесс заживления и восстановления поврежденной и раздраженной кожи, а также устранить последствия таргетной или химиотаргетной терапии для кожных покровов.

Важно помнить, что со временем у большинства пациентов кожные реакции ослабевают, после пропуска введения препарата Эрбитукс или снижения его дозы значительно уменьшаются, а после отмены цетуксимаба, как правило, исчезают полностью без каких-либо последствий.

Читайте также: